زنان باردار وابسته به ترکیبات افیونی به دلایل زیردرمعرض خطر افزایش یافته تجربه عوارضبارداری و سایربیماری هاهستند:
*مراقبت ناکافی بارداری
*عوامل مرتبط با سبک زندگی شامل سیگار کشیدن،تغذیه نامناسب،توجه ناکافی به وضعیت سلامتی،رفتارهای پرخطرجنسی،
سطوح بالای محرومیت و استرس
*دورههای مکررمسمومیت و ترک که می تواندبه جنین آسیب زده یا زایمان زود رس یا سایر عوارض را القا کند
برخی بیماری های پزشکی شایع در زنان باردار
۱-کم خونی۲-فلبیت۳-اچ آی وی۴-باکتریمی/سپتی سمی۵-پنومونی۶-سیفیلین۷-بیماری قلبی،خصوصا اندوکاردیت۸-بهداشت دهان ضعیف۹-کزاز۱۰-سلولیت۱۱بیماری های منتقله از راه جنسی۱۲-سل۱۳-دیابت بارداری۱۴-عفونت مجاری ادرار۱۵-هپاتیت (حاد و مزمن)
برخی زنان وابسته به مواد به سهولت متوجه بارداری خود نمی شوند یا نشانه های بارداری مثل خستگی، سردرد، تهوع و استفراغ،دل پیچه را به محرومیت از مواد افیونی نسبت می دهند. در نتیجه، شروع بارداری منجر به افزایش دوز مواد افیونی غیرقانونی یا سایر مواد دراین بیماران می گردد که علایم ناشی از بارداری را تسکین نمی دهد،اما جنین را در معرض سطوح افزایش یافته مواد قرار می دهد. بسیاری از زنان معتاد به موادافیونی آمنوره ایجاد شده دراثر سبک زندگی پراسترس وناسالم رابا ناباروری اشتباه می گیرند. آن ها ممکن است برای سال ها از نظر جنسی فعال باشند و بدون آن که از داروهای ضدبارداری استفاده کنند،باردارنشوند.از آن جا که متادون کارکردهای اندوکرین را به حالت طبیعی بازمیگرداند، غیرمعمول نیست که زنان درمراحل اولیه درمان دارویی به صورت ناخواسته باردار شوند،خصوصا اگر هیچ گونه مشاوره ای درمورد احتمال وقوع این موضوع دریافت نکرده باشند.برای تشخیص اعتیاد به مواد افیونی وسایر مواد در زنان باردارباید اطلاعات به دست آمده از شرح حال پزشکی و مواد،معاینه فیزیکی،آزمایش موادوعلایم و نشانه های محرومیت را ادغام نمود. در صورت مواجهه با بیماری های همراه با مصرف مواد(برای مثال هپاتیت، اندوکاردیت باکتریایی، سلولیت) مراجعه نامنظم برای مراقبت بارداری وناهنجاری های رشد جنین توضیح داده نشده (برای مثال تاخیر رشد داخل رحمی) بررسی بیش تر از نظر اعتیاد اهمیت بالایی پیدا می کند. استفاده از آزمون چالش با آنتاگونیست برای تشخیص اعتیاد به مواد افیونی،به طور کلی مجاز نبوده و به طور خاص در زنان باردار مطلقا ممنوع است، زیرا حتی القای محرومیت خفیف می تواند باعث زایمان زودرس یا اسایر عوارض جانبی جنینی گردد.
شروع یا تداوم درمان نگهدارنده روش ترجیحی برای درمان وابستگی به مواد افیونی در بارداری است.درمان نگهدارنده به صورت اساسی نوسنات در سطوح خونی مواد اپیوئیدی مادر کاهش داده و بدین ترتیب از جنین در برابر چرخه های مکررمسمومیت و محرومیت محافظت می کند. درمان نگهدارنده در بیماران باردار همان منافعی را در بردارد که درسایربیماران به صورت عمومی دیده می شود.به علاوه،درمان نگهدارنده دسترسی به مراقبت بارداری ونوزادی را افزایش داده و از این طریق خطر عوراض زایمانی و جنینی،تاخیر رشد داخل رحمی و مرگ و میر و بیماریهای نوزادی را کاهش می دهد.گرچه متادون و بوپرنورفین به لحاظ مصرف دربارداری طبقه c هستند،درمان نگهدارنده با این داروها درمان انتخابی در بارداری محسوب می شود. مواجهه داخل رحمی بامتادون یا بوپرنورفین خطر ناهنجاری های جنینی را افزایش نمی دهد.انتخاب نوع داروی نگهدارنده همچون سایر مراجعان براساس ملاک های پروتکل و ترجیح مراجع انجام می پذیرد.درباره مزایاو معایب انتخاب هریک از درمان ها باید رای مراجع توضیح کافی داده شود.مطالعات نشان می دهنددرمان نگهدارنده با متادون ازنظر ماندگاری و دستیابی به آزمایش منفی دردرمان بر بوپرنورفین ارجحیت دارد،اما سندرم پرهیزنوزادی به صورت معنی داری با بوپرنورفین ازمتادون کمتر است. درصورت استفاده از بوپرنورفین دربارداری باید از محصول تکی استفاده شود و استفاده ازمحصول ترکیبی بوپرنورفین (بوپرنورفین + نالوکسان) در بارداری و شیردهی ممنوع است.
زنان باردارمصرف کننده مواد افیونی باید درفرآیند ارزیابی و شروع درمان نگهدارنده بامتادون اولویت داده شوند.گاهی زنان روی درمان نگهدارنده باداروهای آگونیست باردارمی شوند.دراین گونه مواردبایدبیماران راتشویق نمود تا پایان بارداری درمان نگهدارنده خودرا قطع نکنند.برخی زنان وقتی متوجه می شوند که باردارشده اند،انگیزه وتمایل بالایی پیدا می کنندکه مصرف داروی آگونیست خودرا قطع کنند.در چنین شرایطی بازگیری ازمواد افیونی یک گزینه درمانی پرخطر محسوب می شود،زیرا احتمال عود پس ازبازگیری بالاست وعود اثرات منفی برسیربارداری و زایمان خواهدداشت.به علاوه،علایم بازگیری ازمواد افیونی شدی می داند باعث القای سقط خودبخودی درسه ماهه اول یا زایمان زودرس درسه ماهه سوم بارداری گردد.درمان نگهدارنده با داروی آگونیست در مقایسه خطرات مصرف مواد افیونی عوارض تکاملی طولانی مدت اندکی دارد.
تداوم درمان پس از زایمان
پس از تولد نوزاد با توجه به برگشت تغییرات فیزیولوژیک بدن مادر دوز متادون باید کاهش داده شود. پیشنهاد می شود پس از زایمان در زنانی که پیش از بارداری روی متادون بوده اند با دوز مشابه پیش از بارداری و در زنانی که درمان نگهدارنده رادر طول بارداری شروع کرده اند،با دوز تقریبا نصف دوزسه ماهه سوم تداوم یابد. هر چند،داده های تجربی تایید کننده این رویه ها محدود است و تنظیم دوز باید براساس نشانه های دریافت بیش ازحد دارو یاعلایم محرومیت دربیمار باشد.
تداوم درمان پس از زایمان
پس از تولد نوزاد با توجه به برگشت تغییرات فیزیولوژیک بدن مادر دوز متادون باید کاهش داده شود. پیشنهاد می شود پس از زایمان در زنانی که پیش از بارداری روی متادون بوده اند با دوز مشابه پیش از بارداری و در زنانی که درمان نگهدارنده رادر طول بارداری شروع کرده اند، با دوز تقریبا نصف دوز سه ماهه سوم تداوم یابد. هر چند، داده های تجربی تایید کننده این رویه ها محدود است و تنظیم دوز باید براساس نشانه های دریافت بیش از حد دارو یاعلایم محرومیت در بیمار باشد.
شیردهی مزایای متعددی داردکه شامل پیوندمادر کودک،تغذیه نامناسب و پیشگیری ازبیماری ها در نوزاد می شود.بایدزنان روی درمان نگهدارنده با متادون را به شیردهی تشویق کنیم مگر آن که مادر:
*اچ آی وی مثبت باشد
*مواد غیرقانونی همچون شیشه یا الکل مصرف کند
*به بیماری دیگری که ممنوعیت شیردهی محسوب می گردد مبتلا باشد.
هپاتیت c دیگر یک مورد ممنوعیت شیردهی به حساب نمی آید. گرچه متادون در شیر مادر قابل ردیابی است، اما مطالعات
نشان داده اند، انتقال متادون به داخل شیر مادر صرف نظر از دوز مادر بسیار جزئی است. فقط مقادیر اندکی متادون در شیر
مادران روی دوز متادون نگهدارنده بالای ۱۸۰میلی گرم در روز یافته می شود.
بنابراین، شواهد علمی موجود از محرومیت دوز روزانه متادون در زنان شیرده حمایت نمی کند.
نوزادان متولد شده ازمادران وابسته به مواد افیونی یامادران روی درمان نگهدارنده بامتادون ممکن است پس ازتولددچارعلایم محرومیت ازموادافیونی شوند که به آن در طب اعتیاد «سندرم پرهیز نوزادی»گفته می شود. سندرم پرهیزنوزادی درمان نشده می تواند باعث بروز دیسترس قابل توجه و درمواردنادرتشنج در نوزادشود.وقوع و شدت ترک نوزاد بسیارغیرقابل پیش بینی است.اگر نوزاد نزد مادر نگهداری شود احتمالا شدت علایم محرومیت کمتر از بخش مراقبت های ویژه نوزادان است که می تواند پراسترس و تحریک کننده باشد، هرچنداین کار همیشه مقدور نیست.نوزادان مبتلابه سندرم پرهیزنوزادی اغلب شدیدا مشت یا شصت خو رامی مکند،اما ممکن است به علت ناهماهنگی رفلکس مکیدن درگرفتن سینه وشیر خوردن مشکل داشته باش.
علائم ترک معمولا در ۷۲ ساعت بعدازتولدایجادمی شوند اماممکن است درشمار اندکی از موارد ۱۴۷ روز به تاخیرافتد.تجربه نشان می دهدکه درمواردی که علائم ترک تاخیری است این احتمال وجود دارد که متادون همراه با بنزودیازپین مصرف شده باشد و نوزاددرحال تجربه علایم ترک بنزود یازپین ها باشد. نوزادان نارس معمولا علایم خفیف تری دارند و علایم درآن هابا تاخیرشروع می شود.سندرم پرهیز نوزادی ممکن است خفیف یا گذرا باشد،شروع تاخیری داشته یاشدت آن به صورت پله ای افزایش یابد و یا سیردو مرحله ای داشته باشد به طوری که نشانه های محرومیت حادنوزادبهبود یافته وسپس یک دوره علایم محرومیت تحت حاد شروع شود.سایربیماری های نوزاد ممکن است شروع سندرم پرهیز نوزادی را به تاخیر اندازند.تشخیص افتراقی سندرم پرهیز نوزادی شامل هیپوگلیسمی، سپسیس و بیماری های نورولوژیک می شود.برای رد این بیماری ها، بایدازنوزادادن مشکوک به سندرم پرهیزنوزادی آزمایش های شمارش کامل خون،الکترولیت ها،کلسیم وقندخون به عمل آیدو درصورت ضرورت مشاوره نورولوژیک وسونوگرافی سربه عمل آید.۱نشانه های شایع:*تحریک پذیری و بهم ریختگی خواب*آب ریزش بینی*مکیدن مشت*گریه همراه باجیغ*مدفوع آبکی*بیش فعالی عمومی*مکش ناکارآمد هنگام شیر خوردن*وزن گیری کم*دوست نداشتن نورهای شدید*لرزش*افزایش تعداد تنفس۲علایم کمتر شایع:*خمیازه کشیدن*استفراغ*تولید موکوس افزایش یافته*پاسخ افزایش یافته به صدا*تشنج(نادر)
زنان باردار وابسته به مواد افیونی ازمشکلات متعددروانی، اجتماعی رنج می برند،بنابراین ارایه برنامه درمانی جامع یعنی خدمات روانی،اجتماعی افزوده شده به برنامه درمان نگهدارنده با متادون اهمیت اساسی دارد.به علاوه مراقبت بارداری ناکافی در این گروه شایع است و برنامه ریزی برای ارایه مراقبت های بارداری چه به صورت ادغام یافته و درمحل برنامه درمان نگهدارنده با متادون و چه ازطریق ایجاد هماهنگی کافی با جایگاه های ارایه کننده مراقبت بارداری و ارجاع بیمار پیامدهای بارداری، زایمان ونوزادی را بهبود می بخشد.زنان معتادبه موادافیونی معمول بادشواری های مالی، اجتماعی و روان شناختی مواجهندکه پیشرفت آن ها را در درمان تحت تاثیر قرار می دهد. بسیاری از این زنان تجربیات ناخوشایند در زندگی خانوادگی و اجتماعی داشته اند که ممکن است باعث ایجادمقاومت درآن ها نسبت به درمان شود.احساس گناه و شرم همراه با اعتماد به نفس وخودکارآمدی پایین می تواند باعث ایجادرفتارهایی شود که برای برخی کارکنان غیرقابل تحمل است.این رفتارها شامل دیر آمدن،غیبت ازجلسات، تداوم مصرف مواد غیرقانونی و رفتارهای تحریک کننده یا توقع بیش ازحد می شود. برای درمان موفقیت آمیز این بیماران خدمات باید به صورت اختصاصی برای زنان، غیرتنبیهی و حمایت گرانه بوده و به ترس ها و شرایط خاص تر بیمارتوجه نماید.کار تیمی در ارایه یک برنامه جامع برای زنان وابسته به مواد افیونی اهمیت بالایی دارد. مراقبت بارداری و نوزادی زنان باردار وابسته به مواد افیونی باید با مشارکت نزدیک با مرکز بهداشتی ارایه کننده مراقبت بارداری و متخصص زنان وزایمان دانش و تجربه در مراقبت بارداری زنان باردار معتاد به مواد افیونی انجام شود.مرکزدرمانی باید با مرکز بهداشت درمانی ارایه کننده مراقبت بارداری ومتخصص زنان و زایمان و همچنین بیمارستان در نظر رفته شده برای زایمان مادرباردار درتماس و ارتباط باشد.